第１３回・第１４回ＩＮＥ講習会：申込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

■会場	関西会場：第14回2018年11月3日（土祝）：京都テルサ ※関東会場は定員に達しましたので、お申込みは関西会場となります。
■お名前	※必須　（例：山田　花子）
■フリガナ	※必須　（例：ヤマダ　ハナコ）
■生年月日	年　 月　 日　 ※必須 ◎西暦で入力して下さい
■性別	男　 女
■ＩＮＥ取得有無	有　 無　※必須
■勤務先名	※必須 ◎現在勤務されていない場合は「なし」と記入して下さい。
■所属科名	※必須 ◎現在勤務されていない場合は「なし」と記入して下さい。
■書類送付先	自宅　 勤務先 ※必須
■送付先郵便番号（半角）	- ※必須
■送付先住所	※必須
■電話番号（半角）	- - 　※必須 ◎携帯電話等連絡の取れる番号
■ＦＡＸ番号（半角）	- -
■Mail（半角）	※必須 ◎携帯電話のアドレスを入れた場合、@jsivr.jpからのメールが受け取れるように設定してください。
■参加費払込日	月　 日　※必須 ◎払込をした日 ◎キャンセルの場合、ご返金致しませんのでご注意ください。 振込先：三菱東京ＵＦＪ銀行　東松山支店　普通0158528 口座名：一般社団法人　日本インターベンショナルラジオロジー学会 （カナ：シヤダンホウジン　ニホンインターベンショナルラジオロジーガツカイ　アイエヌイーカイケイ）

　

※日本ＩＶＲ学会メールアドレス：office@jsir.or.jp※